蒿甲醚沙利度胺赛庚啶联合抗癌（盐酸戊乙奎醚在体外循环心脏直视手术中的应用）

作者简介

罗琳

海口市人民医院麻醉科

自1997年以来一直从事临床麻醉、急救复苏和无痛诊疗工作，积累了丰富的临床经验，擅长神经外科、骨科、泌尿外科、肝胆胃肠外科、妇产科、心胸外科、五官科、小儿等各科手术麻醉和急危重病及疑难病症手术麻醉，急救复苏，无痛诊疗。

摘 要

病史摘要 患者，女性，66岁，体重48 kg，身高152 cm，主诉：心悸、气促伴下肢浮肿一周，畏寒、发热、咳嗽三天。

症状体征 入院前曾到工地劳动一周，劳动时心悸、气促难以忍受，下午出现下肢浮肿、咳嗽、咳泡沫样痰，小便短少，晚上睡眠欠佳。入院三天前，出现畏寒、高热、咳嗽，痰呈黏液样，收入院治疗。

诊断方法 结合患者体格检查、心脏超声等检查结果，诊断为（1）二尖瓣狭窄（重度）；（2）左心房内云雾状回声，考虑血栓形成前状态，建议严密观察；（3）肺动脉高压（重度）。

治疗方法 体外循环下二尖瓣置换术。

临床转归 患者呼吸短促和呼吸困难的症状得到改善，术后6个月逐渐恢复正常工作和生活。

适合阅读人群 麻醉科；心脏外科

关键词 盐酸戊乙奎醚；体外循环；气道分泌物

体外循环是心脏外科重大的技术进步，它使开展各种心脏手术成为可能，但体外循环易引发全身炎症反应，导致术后严重并发症甚至多器官功能障碍综合征。体外循环时血液直接接触体外循环管道的异物表面、低温等因素致使机体免疫细胞处于激活状态，同时机体的应激反应造成血液的重新分布，使对缺血、缺氧最敏感的肠道极易发生缺血性损伤、肠黏膜通透性增高、完整性破坏，即肠黏膜屏障功能障碍，继而引起肠腔内细菌内毒素的移位，引发瀑布效应，加重和放大全身炎症反应。

盐酸戊乙奎醚是新一代强效抗胆碱药，能改善微循环，提高细胞对缺血、缺氧的耐受性，稳定溶酶体和线粒体等亚细胞结构，减少溶酶体酶的释放，对组织细胞起保护作用，该药现己广泛用于脓毒症、感染性休克、多发伤、急性肺损伤等临床重症疾患的预防治疗，在体外循环重要脏器保护方面，临床和基础研究证明盐酸戊乙奎醚具有确切的疗效，本病例旨在对盐酸戊乙奎醚在体外循环心脏直视手术中的应用进行总结分享。

临床资料

一、一般资料

患者，女性，体重48 kg，身高152 cm，主诉：心悸、气促伴下肢浮肿一周，畏寒、发热、咳嗽三天。

现病史：入院前两年在劳动时便逐渐感到气促、心悸，但在安静休息后便恢复，不以为意。此次入院前曾到工地劳动一周，劳动时心悸、气促难以忍受，下午出现下肢浮肿、咳嗽、咳泡沫样痰，小便短少，晚上睡眠欠佳。入院前三天，出现畏寒、高热、咳嗽，痰呈黏液样，收入院治疗。

二、检查

体格检查

体温36.5 ℃，脉搏78 次/min，呼吸18 次/min，血压115/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神正常。皮肤温暖，未见皮肤花纹。皮肤黏膜无黄染、无皮疹及出血点，皮肤弹性良好，浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅五官无畸形，眼睑未见水肿，眼窝未见凹陷，结膜未见充血，巩膜未见黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻腔无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部未见充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大。腹部平坦，触诊软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脏右肋下未触及，脾脏左肋下未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形，脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

心脏超声检查：左房增大，左房内可见云雾状回声；右室增大。

M型超声心动图：二尖瓣活动曲线呈“城墙”样改变；二尖瓣瓣尖增厚，约7 mm，回声增强，舒张期开放面积约0.9 cm2，瓣下流速283 cm/s；三尖瓣反流，长度10.3 cm，面积16.5 cm2，流速431 cm/s，根据三尖瓣反流法估算肺动脉压约84 mmHg。

腹部B超：未见明显异常。

凝血功能、肝肾功能、尿常规未见明显异常。

血常规：血红蛋白125 g/L，红细胞比容40.0%。余未见明显异常。

三、诊断与鉴别诊断

诊断：（1）二尖瓣狭窄（重度）；（2）左心房内云雾状回声，考虑血栓形成前状态，建议严密观察；（3）肺动脉高压（重度）。拟行体外循环下二尖瓣置换术。

鉴别诊断：（1）主动脉瓣关闭不全，严重的主动脉瓣关闭不全常在心尖区闻及舒张中晚期柔和、低调的隆隆样杂音，是由相对性的二尖瓣狭窄导致；（2）左心房黏液瘤，瘤体可以阻塞二尖瓣口，产生随着体位改变的舒张期杂音，其前可以闻及肿瘤扑落音，在超声心动图下可以见到左心房内团块状回声反射；（3）经二尖瓣口血流增加，严重的二尖瓣反流、大量的左向右分流型先天性心脏病和高动力循环状态下，心尖区可以出现舒张中期短促的隆隆样杂音。

四、手术麻醉过程

入室前30 min肌内注射东莨菪碱0.01 mg/kg、吗啡0.1 mg/kg。入室后面罩吸氧，开放外周静脉通道，监测心电图、血压及血氧饱和度，局麻下行桡动脉穿刺置管，在麻醉诱导前静脉给予0.05 mg/kg盐酸戊乙奎醚。

麻醉诱导静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼1～2 μg/kg、依托咪酯0.1～0.2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。麻醉诱导后行气管内插管术，连接Dräger Primus麻醉机，行机械通气，呼吸机参数设置：潮气量6～8 ml/kg、呼吸频率10～12 次/min、吸呼比1:2、吸入氧浓度60%，维持呼吸气末二氧化碳分压35～45 mmHg。右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。术中吸入1%～2%七氟醚，静脉输注丙泊酚2~4 mg·kg-1·h-1、舒芬太尼1～2 μg·kg-1·h-1和罗库溴铵5～6 μg·kg-1·min-1维持麻醉，BIS值维持40~60。术中监测鼻咽温度和直肠温度。静脉输注多巴胺2～10 μg·kg-1·min-1和硝酸甘油0.2~1.0 μg·kg-1·min-1，维持血流动力学平稳（心率及平均动脉压波动幅度不超过基础值的20%）。

选取胸部正中切口，切开心包前颈内静脉注射肝素3 mg/kg，待全身肝素化（ACT＞480 s）后常规主动脉及上、下腔静脉插管，建立体外循环。体外循环采用stocker SC型心肺转流机和美敦力膜式氧合器进行中度低温心肺转流术。体外循环均以醋酸林格氏液加聚明胶肽预充，非搏动性灌注，保持灌注流量在60~80 ml·kg-1·min-1，维持灌注压在40～60 mmHg，体外循环期间采用a稳态维持酸碱、电解质平衡。使用Stockert Ⅲ型变温水箱控制血温，血流降温至鼻咽温度28 ℃~32 ℃，降温速度为（0.5 ℃~1.0 ℃）/min，复温速度为1 ℃/（3~5 min）。体外循环结束后，用鱼精蛋白中和肝素（1:1~1.5:1）止血，关胸。术毕患者带气管导管转入ICU。

五、治疗结果、随访及转归

瓣膜置换术后，患者呼吸短促和呼吸困难的症状得到改善，术后6个月逐渐恢复正常工作和生活。

讨 论

盐酸戊乙奎醚具有用药剂量少、抗胆碱作用强、半衰期长、给药次数少、引起不良反应少、方便使用等优点，能够显著改善休克患者的微循环痉挛、减轻内脏器官的损伤和细胞保护作用，是目前用于纠正脓毒性休克微循环痉挛最理想的血管活性药物[1]。大量实验证明，盐酸戊乙奎醚具有明确的抗炎及器官保护作用，但相关研究以针对内毒素血症及体外循环的动物模型居多，缺乏用于体外循环手术脏器保护的临床资料，迄今为止尚未见到关于盐酸戊乙奎醚确切血药浓度和量效关系的报道[2]。体外循环是一种可以预期的应激反应，我们完全可以预先采取措施，在应激刺激出现前提高机体对围手术期损伤的耐受性，激发机体的自然防御机制，更好地控制炎症和保护器官[3,4]。

盐酸戊乙奎醚能够在应激刺激前提高机体对围手术期损伤的耐受性，虽不能完全消除围体外循环期肠黏膜屏障功能的损伤，但能够显著改善肠黏膜缺氧、缺血状态，减少肠黏膜屏障功能损伤，这与盐酸戊乙奎醚局部保护肠黏膜、稳定细胞膜、抑制细胞凋亡，提高黏膜细胞对缺氧的耐受性等作用有关，而且还可能与其抑制应激反应，从而减轻肠黏膜屏障功能损伤作用有关[5]。体外循环可造成一定程度的肠道损伤，使血清I-FABP、D-乳酸浓度升高，预先应用盐酸戊乙奎醚0.05 mg/kg可通过整体调控神经-内分泌-免疫系统减轻围体外循环期应激反应，降低血清I-FABP、D-乳酸浓度，具有肠黏膜屏障功能保护作用[6]。

参考文献

[1]刘耀武，马腾飞，蒋新颖，等盐酸戊乙奎醚对高粘血症大鼠微循环和血液流变性的影响。中国微循环，2006，10;415-418.

[2]陈胜，许喜泳，瞿星光，等盐酸戊乙奎醚对急性全脑缺血再灌注损伤大鼠胞色素的影响武汉大学学报医学版，2009，30:47-51.

[3]王凤. 盐酸戊乙奎醚对体外循环婴幼儿肺损伤的保护作用.实用儿科临床，2008，23:1282-1283.

[4]魏听，高亚利. 盐酸戊乙奎醚对瓣膜置换术患者体外循环前后白介素及肿瘤坏死因子的影响.安徽医科大学学报，2007，42:208-209.

[5]段开明，周治明等.盐酸戊乙奎醚对心肺转流术脑氧供需平衡的影响临床麻醉学杂志，2006，20: 250-253.

[6]孙莹杰，陈卫民，曹惠鹃，等.盐酸戊乙奎醚对围体外循环期大鼠肠粘膜屏障功能的影响中华麻醉学杂志，2007，27:1097-1099.

,