怎样判断骨骼已经骨化（这些骨骼系统常见变异）

来源：金陵肢创联盟

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人体许多骨骼会存在解剖变异，了解并熟悉这些变异，临床上就能大大减少误诊机率。下面我们就来一起了解下几类常见的骨骼变异。

足部的副骨变异

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副骨可发生于人体全身骨关节，而四肢关节最多见且最复杂。

副骨是由于某一块骨的多个骨化中心在发育过程中没有融合、以致形成多出一块或几块的小骨，也可以是由一个额外的骨化中心发育而来。下图就较完整的标记出了足部常见的副骨及子骨。

下面两张片子，如果不熟悉足部骨骼的正常变异，就很容易误诊为骨折。

上图显示的距骨三角骨是常见的变异，也常被误称为距骨副骨。其外观呈三角形, 与距骨后缘相切，三角骨与距骨后突外侧结节腓侧隐窝相对应。三角骨可以成对存在，还可以与外侧结节融合，形成单一的突起，并可与距骨融合或形成关节。

三角骨与其它副骨一样，可妨碍足的运动，同时本身亦可受外界影响发生无菌性坏死。下图两张X线片，也可以很清晰的看出这种变异。

临床上，许多足部外伤后的骨骼的影像学异常，会让不了解足部骨骼变异的医生困惑，以下几处特别常见，接下来一一列举下。

一、第五跖骨粗隆存在独立的骨化中心与第五跖骨基底部骨折

第五跖骨粗隆存在独立的骨化中心，并且可有一个或多个骨化中心，为第五跖骨基底部的骨骺，常表现为纵行透亮线，骨片边缘一般规则光滑，周围软组织无明显肿胀。常见于10—15岁儿童，一般25岁左右与第五跖骨其余部分融合。

第五跖骨基底部骨折，常为横行骨折，即骨折线垂直于跖骨骨干，它是由于腓侧短肌肌腱应力所引起的撕脱骨折，也称“JONES骨折”。

我们所常见的第五跖骨基底部骨折的骨折线一般都是垂直于长轴的，平行于第五跖骨长轴的骨折非常罕见。中山大学附院的梁碧玲教授曾提到这个问题，从外力方向、方式来发现，很难使第五跖骨基底部发生纵形骨折，而该处确实存在骨骺，大量的误诊就是把骨骺当骨折。

二、骰骨副骨与骰骨骨折

骰骨副骨位于骰骨外侧缘, 大多双侧对称。骨块大多数呈圆形或椭圆形, 个别呈长条形, 边缘光整。

骨折边缘锐利，骨折处皮质中断，与相对的骨缺损缘相吻合。

三、距骨上骨与距骨前缘撕脱性骨折

距骨上骨----为距骨的正常变异。此副骨在距骨前上缘，位于距骨鼻区（距骨鼻应与距骨关节炎边缘性骨赘相鉴别，是生理学表现不是退变）。距骨上骨有时会伴有疼痛，特别是穿鞋过紧和过度负重时。

上面几种容易引发疑问的骨折，多为撕脱性骨折。

总结下撕脱性骨折与足部副骨有哪些鉴别要点：

1、撕脱性骨折具有骨折的影像学一般特征；

2、永存骨骺、籽骨和副骨有其特有部位及典型特征。如：骨块边缘钝圆、骨皮质连续、局部软组织无明显肿胀以及伤后该骨的连续摄片无明显变化等；

3、独立的骨结构（游离骨）若与相对骨的缺损缘相吻合，是撕脱，如有外伤病史，更加支持诊断。

其他部位的骨骼变异

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从足部往上，腓骨下副骨是在踝关节处常见的一种副骨，位于腓骨外踝下端，大多双侧对称，骨块多呈圆形、椭圆形。显示为一类圆形小骨块．在侧位片上可见骨块边缘清晰光滑、有完整的骨小梁和骨皮质且附近骨结构完整。

其形成可能是未愈合的骨骺或额外骨骺，另一个常见原因是韧带骨化（韧带内部因外伤所致的异位骨化中心形成）。

这种解剖变异临床上易与外踝尖的撕脱骨折混淆，下面的X线片提示的就是骨折。

副骨、永存骨骺、籽骨均有完整的骨皮质，但新鲜的撕脱骨折碎片在断裂缘无骨皮质结构。

还有下图这种，存在副骨变异，经外伤后合并出现撕脱骨折的情况，更需要仔细读片及查体。

撕脱性骨折：起止于某些骨骼上的肌腱和（或）韧带由于肌肉的突然、快速、猛力的牵拉作用下造成的附着处小块骨骼的撕脱。

以下图的肱骨大结节撕脱性骨折为例，总结下撕脱性骨折的影像学特征，便于读片时鉴别：

1、具有典型的好发部位，如肱二头肌肌腱附着处的肱骨大结节撕脱骨折。

2、具有骨折的直接、间接征象，例如撕脱后的游离骨及所对应的受损骨，其骨皮质不连续或缺损，且其边缘锐利、清晰（CT更能清楚显示）；MRI可示局部软组织肿胀、积液或积血等改变；最有力的证据是伤后一段时间，上述征象发生了如边缘骨质吸收、有骨硬化、骨痂生长、局部软组织肿胀消退等动态改变。

3、撕脱骨块脱离后位移方向与其损伤机制密切相关。

4、撕脱性骨折多病情急、病程比较短。

临床还有一些骨骼变异需要与骨折鉴别。

二分髌骨常位于髌骨外上角，透亮线边缘略显宽而不锐利、不移位，侧位见透亮线位于髌骨后缘不是前缘（一般骨折多在前缘）。

先天性髌骨畸形,有髌骨缺如、小髌骨、二分髌骨、三分髌等类型。髌骨一般只有一个骨化中心 ,但有时可以有一个或数个次级骨化中心 ,在 10～14 岁时出现，次级骨化中心一般在 15 岁左右即愈合。二分髌骨乃少年阶段髌骨发育异常 ,出现1 个或 2 个副骨化中心 ,常见于髌骨外侧髌骨上1/ 4、外1 /4, 且常呈双侧对称发生, 而发生在中部的,个别在骨发育成熟后仍不与主骨融合。

副髌骨，正常变异，为髌骨的二次骨化所致。

永存性骨骺又称生理性骨块分离、椎缘骨、锥角离断体边缘骨等。再骨的生长发育过程中，当骺板发育到成熟阶段，其软骨的增殖和成骨活动停止，骺板因某些因素未被骨化，使骨干与干骺端融合障碍而形成。

致密骨岛：骨松质内局限性骨质生长变异，表现为一边缘清楚的致密影，以腕部及足部多见，亦可见于骨盆。

软骨岛：骨骼发育过程中，骨骼内部的部分软骨保持原态而不钙化，此种遗留于骨内软骨，在X线表现为在正常骨质中有圆形透亮区。常见于股骨头或颈部，其境界清楚，常有一硬化环所包围，在此环状阴影之内可见重叠的周围骨纹理，软骨岛如发生钙化时可呈圆形致密阴影。

生长障碍线：在骨端有时可以看到一条或数条平行的横行致密线；在髌骨表现为弯曲线状阴影；原因不明，有人认为是由于长骨纵径生长暂时受障碍所致，也有的认为任何急性病特别是肺部感染之后，都会产生这种线。

小结

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最后，总结下骨折与骨骼变异的区别：

籽骨、副骨与永存骨骺一般边缘光滑, 周围皮质密度较高, 皮质光整, 附近骨质结构完整, 具有对称性, X线随诊形态及位置不会发生改变, 一般不会引起疼痛。

骨折一般具有明确的外伤史, 附近软组织肿胀明显, 疼痛症状明显, 断端锐利, 皮质断裂, 不具有对称性, X 线随诊形态及位置可发生移位。

籽骨、副骨与永存骨骺本身也可在外伤的情况下发生骨折, 但极罕见。

知正常，方显异常。

熟悉正常的解剖以及常见的变异，才能在临床上少一些雾里看花，才能针对疾病开始积极有效的治疗。

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