胆道外科发展（胆道系统临床应用解剖与外科手术技术）

作者：郑亚民, 于志浩

文章来源：中华外科杂志,2020,58 (04)

临床应用解剖学以人体解剖学为基础，用于解决临床诊治相关问题。除尸体解剖外，它引入了影像学、手术学等研究方法，深入揭示人体局部解剖的形态结构、胚胎发育、组织构成、生理功能和毗邻关系，关注解剖变异变形，并明确病灶病理状态，包括定性、定位、分型、分期。临床应用解剖学是制定外科诊疗策略和手术操作的基础，与外科手术技术相互促进共同发展。胆道外科疾病复杂，手术技术方法多样，术者需要掌握更多更深入的解剖学知识，并与手术技术相结合。

一、胆道外科应用解剖概要

（一）形态结构

胆道系统分为肝内胆道和肝外胆道两大部分（图1）。肝内胆道分布于肝脏组织内，肝脏分泌的胆汁沿着毛细胆管、肝小叶赫令管、小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管逐步汇集，最终通过左右肝管汇成肝总管在肝门部流出肝脏，整体形态类似树冠（图1A）。肝外胆管的肝总管与胆囊管汇合为胆总管，胆总管远端再次与胰管合流，通过乳头开口于十二指肠（图1B）。肝总管长3~4 cm，管内直径0.4~0.6 cm；胆总管长7~8 cm，管内直径0.6~0.8 cm，包括十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。胆囊呈梨形，囊腔容积40~70 ml，长6~8 cm，通过胆囊管与肝总管、胆总管相连（图1C）。

（二）胚胎发育

人体胚胎第4周，原始前肠末端腹侧壁上皮增生形成向外膨出的囊状突起，头部上皮细胞增殖形成细胞索，发育形成肝脏。中间部分形成胆囊胆管，尾芽形成腹侧胰腺。胚胎原始肝细胞不断增殖，肝内上皮细胞空泡化、融汇贯通而形成胆道系统。如果胆管发育不完全，会形成先天性胆道闭锁。胚胎第7周，腹胰背胰融合形成与胰管和胆管在肠壁内汇合成共同通道，开口于肠道。如果在十二指肠壁外汇合、共同通道过长或失去括约肌控制，会形成胰胆管合流异常。

（三）组织构成

胆囊分底、体、颈、管，壁由黏膜、肌层、外膜组成。黏膜上皮为单层柱状细胞，游离面黏膜皱襞形成微绒毛，固有层为薄结缔组织，富含血管、淋巴、纤维组织，黏膜凹陷形成黏膜窦，内有黏液腺可以分泌黏液。肌层较薄，有环、斜、纵行肌纤维细胞不规则排列。外膜较厚，含血管、淋巴管、神经和结缔组织，游离面表面覆以浆膜，胆囊床面紧贴肝脏没有浆膜。胆囊管肌层较厚，以环行肌为主。左右肝管及肝内三级分支胆管黏膜是矮柱状上皮，没有平滑肌结构。肝外胆管有黏膜、肌层和外膜。黏膜上皮为单层柱状细胞，固有层有黏液腺，肌层平滑肌细胞分散，外膜为疏松结缔组织。从肝内胆管到肝外胆管，肌细胞从无到有逐渐增多，在胆管远端形成具有收缩功能的肌层，在胆管远端与胰管汇合前形成胆总管Boyden括约肌。胆管与胰管汇合后穿入十二指肠壁，形成肝胰Vater壶腹，管壁平滑肌增厚形成Oddi（括约肌）。

（四）生理功能

胆囊有贮存、浓缩胆汁的功能，上皮细胞吸收胆汁中的水和盐，经细胞间隙通过基膜转运到固有层血管和淋巴管。胆囊管有螺旋瓣和增厚环形肌，与胆囊壁肌肉协同舒缩，调控胆汁出入。胆囊收缩由激素和神经调节，其中以激素调节为主。进食刺激小肠分泌胆囊收缩素，引起胆囊收缩，胆囊体积变化可超过50%。迷走神经兴奋可促进胆汁排出、胆囊松弛，交感神经兴奋则相反。远端胃切除患者胆囊神经被切断，常有淤胆，易形成结石。肝脏分泌的胆汁通过胆管排入肠道，胆汁分泌受到胆道内压和胆管远端括约肌压力的调控。正常情况下，肝内胆汁分泌压为2.64~2.94 kPa，胆总管内压为0.88~1.47 kPa；当胆总管内压超过2.94 kPa时，胆汁入血形成黄疸。

（五）毗邻结构

肝内胆管逐级汇合增粗，肝内的走行分布与门静脉、肝动脉基本一致，三者被包绕在结缔组织Glisson鞘内。左右肝管在肝门处汇合成肝总管，汇合点一般高于肝动脉及门静脉分叉点。胆管出肝门后走行于肝十二指肠韧带内，韧带前面左右侧分别是肝动脉和胆管，后面为门静脉。胆囊附着于肝脏胆囊床，血供几乎全部来自胆囊动脉。肝内胆管血供主要来自肝动脉分支。肝外胆管血供则来自胆囊动脉、胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉等多个血管分支。主支血管沿胆管两侧（3点、9点钟方向）走行，有细小分支相互连接成网。胆囊淋巴结和肝外淋巴结接受来自胆囊的淋巴引流，并与肝内淋巴管交通，最后汇入肝十二指肠韧带淋巴结。胆囊胆管神经主要是来自腹腔丛的迷走神经和交感神经，过度牵拉胆囊会引起心率下降（即胆心反射）。

（六）变异变形

胆囊胆管存在多种形态结构的变异。黄志强教授曾提出胆囊及胆囊管的多个变异类型（图2A）。胆囊多腔分隔等形态与胆囊结石形成可能相关。手术中需注意胆囊管汇入左肝管等的变异，避免胆管损伤。胆囊动脉一般为1~3支（单支者占60%~80%），主要起源于肝右动脉（比例>65%），约95%走行于胆囊三角内。Andal等根据胆囊动脉起源和走行将其分为7种类型（图2B）。胆囊胆管或邻近组织器官病变的推挤、牵拉、阻塞，会导致正常解剖结构变形。胆管结石阻塞胆管、胰肿瘤挤压胆管也会导致近端胆管扩张。胆囊管结石嵌顿可造成胆囊增大、炎症水肿，病情加重会导致溃疡、穿孔，甚至形成胆囊结肠瘘。

（七）病灶病理学

胆道外科常见疾病有恶性肿瘤、先天性疾病、胆道结石和胆道感染。超声、CT、MRI等影像学技术和腹腔镜、内镜等手术方法，可对病灶进行解剖定位定性、分型分期。胆道感染诊治东京（TG18）指南建议根据胆囊、胆管的结石梗阻部位、感染严重程度来制定外科治疗方案。胆囊癌、胆管癌NCCN指南采用AJCC的TNM分期系统，依据是肿瘤大小、数目、位置浸润、淋巴转移和远处转移情况。

胆囊癌Nevin分期以病变对黏膜、肌层、浆膜层和肝外器官的侵犯位置和层次为依据。肝门胆管癌Bismuth-Corlett分型以肿瘤侵及肝胆管位置为依据。与胆管扩张症（又称为胆管囊肿）的Todani分型（5型）相比，董氏分型（4型）更符合解剖学结构的分型方法，便于理解记忆和手术方案设计。依据胆囊管结石压迫肝胆管形成的狭窄和缺损状态，可明确Mirizzi综合征的Csendes分型，以帮助医师制定手术策略、选择手术方法，并降低术后并发症发生率。

二、胆道应用解剖基础和外科手术技术

胆道外科手术技术主要包括手术部位显露、病灶切除和结构重建。手术精准操作需要深入掌握精细的局部解剖结构和病变特点。

（一）胆囊和肝外胆管手术技术

治疗胆囊结石等病变常见的手术方式是腹腔镜胆囊切除术。首先松解粘连显露胆囊，通过牵引显露并解剖胆囊后三角（图3A、图3B）。胆囊后三角在Rouviere沟根部和肝脏4段根部上方，解剖部位恒定变异少。然后紧贴胆囊表面解剖下1/3胆囊壁，显露胆囊三角，找到胆囊动脉（图3C、图3D）。此时获得手术安全可视平面，夹闭和切断胆囊管和胆囊动脉（图3E、图3F）。最后分离胆囊床，切除胆囊。Honda等发现胆囊壁浆膜下层的外层与内层相比，结缔组织疏松、血管分布少。腹腔镜胆囊切除术在浆膜下层的外层中分离胆囊床，可有效减少出血。如果怀疑胆囊有恶变风险，需要完整切除包括外膜的全层囊壁。

胆囊癌根治术切除胆囊时，需联合肝脏楔形切除或部分肝段切除。胆囊紧邻肝脏，胆囊床缺乏浆膜，大部分胆囊静脉回流的血液通过胆囊床结缔组织进入肝内门静脉，所以胆囊床侧胆囊癌更易侵犯肝脏并沿Glisson鞘内血运形成肝内播散。T1b期以上胆囊癌推荐切除胆囊旁2 cm肝组织切或联合切除肝脏4b、5段，可减少肿瘤复发。

肝外胆管结石常见治疗方式是胆总管切开探查取石术。腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术操作简便、恢复快，但对胆囊管宽度、结石大小等要求高。胆囊管肌层较厚，常扩张不理想，适用经胆囊管胆总管探查取石术的患者较少。行腹腔镜胆总管切开探查取石术时，推荐在胆囊管、肝总管、胆总管三管交汇部位前壁或膨大的胆总管前壁纵行切开。在此部位切开可避开胆管血供主干和密集血管丛，减少出血。利用三管汇合部位胆管膨大的解剖特点，沿胆囊管（下缘）向胆总管（外侧壁）微切开，方便胆道镜取石，并可提高一期缝合的可行性。对扩张不充分的胆管，沿胆囊管（上缘）向肝总管微切开取石，胆囊管和肝总管前后切缘分别对应缝合，可预防一期缝合术后胆管狭窄。

胆囊癌或中段胆管肿瘤手术需行胆囊切除、肝外胆管切除和肝十二指肠韧带淋巴结清扫。手术时需注意肝外胆管血供，还需熟悉胆管和胆囊胆管的淋巴引流特点，以及肝十二指肠韧带胆管周围淋巴结分布。手术按照解剖结构顺序操作，一体化完整切除胆囊、肝外胆管和肝十二指肠韧带周围组织和淋巴结，包括左右肝管汇合部以下沿肝动脉分布的12a组淋巴结、沿胆管分布的12b组淋巴结、沿门静脉后分布的12p组淋巴结，可达到更好的治疗效果。

（二）肝内及肝门胆管手术技术

肝内肝门结石、囊肿和肿瘤手术需要掌握围肝门手术相关技术。Couinaud最早提出肝门板概念，其是肝静脉、胆管、动脉进入肝实质的基板，与Glisson鞘相连。随着认识深入，人们发现胆管前壁与肝门板之间没有重要血管，所以建议在此区域解剖肝门，可以显露2 cm左右肝外胆管及左右肝管分叉汇合部位。解剖肝门板后阻断半肝血流，方便肝切除手术操作并减少术中出血。

可依据肿瘤与胆管切除极限点的关系评估肝内肝管病变手术切除的可行性。胆管切除极限点是肝切除手术肝内近端胆管可允许切除和重建的极限位点。行右肝切除时，左侧胆管分离的极限点位于门静脉矢状部（U点）；行左肝切除时，右侧胆管分离的极限点在门静脉的右前支、右后支分叉处（P点）。肝切除处理肝门血管时，可以使用Glisson鞘内解剖或鞘外解剖2种方法。鞘内解剖更加精细，鞘外解剖更便捷，应依据脉管结构的解剖变异选择合适方案。

胆肠吻合手术推荐黏膜对黏膜吻合技术，因为组织愈合主要依靠黏膜下成纤维细胞。胆管属于纤维弹性管道，黏膜下有坚实的纤维组织。弹力纤维层较薄靠近黏膜，胶原纤维较厚在外呈环状。肝总管及左右肝管汇合部管壁弹力纤维含量最高，推荐在此处行胆肠吻合，愈合快、并发症少。

（三）远端胆管和乳头开口手术技术

十二指肠内镜技术包括逆行性胆胰管造影、鼻胆管引流、十二指肠乳头切开、胆管支架等技术，可以处理远端胆管和乳头开口部位梗阻性病变，如结石梗阻、远段胆管癌或胰头、壶腹部肿瘤。虽然胆管远端管壁平滑肌环形增厚，内镜乳头括约肌切开取石术仍有胆肠壁穿孔风险，特别是存在乳头周围十二指肠憩室时。使用十二指肠乳头球囊扩张技术替代内镜乳头括约肌切开取石术，可更好保护胆管远端出口生理功能。

因胆管扩张症行肝外病变胆管切除手术时，确定胆管远端切缘时需要注意胰胆管合流分型。胰胆管合流方式分为3型，胆总管垂直汇入主胰管（C-P）型、主胰管呈锐角汇入胆总管（P-C）型和复杂型。术前磁共振胰胆管成像检查或术中胆道镜检查，可以发现合流异常。对于C-P型，手术应尽力完整切除至病变胆管末端。对于P-C型，手术要保留胰管汇入点远端胆管，保护胰液排出通道。

掌握外科应用解剖学是手术的基础和安全保障。随着对胆道系统应用解剖认识的深入，胆道外科手术技术将会越来越精准精细、安全可靠，胆道应用解剖学也必将在临床手术技术的促进和推动下，获得更大的发展。

参考文献【略】

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