乳腺癌新辅助化疗后pcr的预后（INTRABEAM放疗系统在乳腺癌保乳术中应用研究）

【视频展演】INTRABEAM放疗系统在乳腺癌保乳术中应用研究

朱见 贺青卿 郑鲁明 庄大勇 范子义 周鹏 王猛 王丹 董学峰

250031济南，济南军区总医院甲状腺乳腺外科

【摘要】 目的 研究INTRABEAM放疗系统在乳腺癌保乳术中应用的安全性和可行性。方法 选择2013年1月到2014年12月符合人组条件在济南军区总医院甲状腺乳腺外科行INTRABEAM术中放疗保乳手术的乳腺癌患者。所有患者均行保乳手术联合INTRABEAM术中照射20 Gy，记录术后切口及急性放射性损伤发生率。随访评估患者乳房恢复情况及美容效果、早期总生存率、无复发生存率和无转移生存率。结果 所有患者均行保乳联合INTRABEAM术中放疗，术中照射20 Gy，中位时间为31(25—39)min，5例追加术后全乳外照射。术后1例发生切口感染，5例出现术后积液，4例出现放射区皮肤疼痛，2周后白行缓解。短期随访所有患者患侧乳房满意度优良率为93.0%，总生存率、无复发牛存率和无转移生存率均为100%。结论 对早期乳腺癌患者行保乳手术联合INTRABEAM术中放疗是安全可行的。

【关键词】INTRABEAM； 乳腺癌； 术中放疗； 保乳手术

基金项目：山东省自然科学基金(ZR2012HM072)；中国博士后科学基金项日(2012M521932)

1.3 后续治疗

人试患者后续化疗、内分泌治疗及靶向治疗方案同普通保乳手术患者，均依照NCCN指南执行。以下高危因素下，需加做全乳外照射（不需行瘤床推量外照射），根据腋窝淋巴结情况决定是否行腋窝区照射，如：浸润性小叶癌：脉管内癌栓形成；病灶广泛导管内癌成分；腋窝淋巴结阳性：具有其他预后不良指标（临床医生根据患者具体情况评定）。无上述高危因素患者，术中放疗替代术后外照射治疗。

1.4 术后观察指标

记录如下指标：①手术切口情况（切口愈合情况、有无积液等）；②手术区乳房恢复状况；③参照放射肿瘤研究组(radiation therapy oncology group，RTOG)分级标准评定术中放疗后急性放射损伤的发生率；④所有患者严格术后门诊随访，统计术后乳房美容效果及近期疗效总生存率(overall survival，OS)、无复发生存率(relapse-free survival，RFS)和无转移生存率(metastasis-free survival，MFS)。术后美容效果评定由相同医生根据主观判断评定：优，双侧乳房外形相近，患侧皮肤外观满意；良，双侧乳房外形轻度不对称，患侧乳房皮肤外观基本满意：一般，双侧乳房外观发生明显改变，范围不超过1/4乳房，或患侧皮肤外观因瘢痕挛缩或色素沉着不理想；差，双侧乳房严重不对称，范围超过1/4乳房，或患侧皮肤外观差。

2结 果

入组43例均为单侧乳腺癌，单发病灶，中位年龄55 (51～67)岁。患者临床病理特征见表1。术中放射剂量为20 Gy，平均照射时间为31 (25～39)min，施用器直径选择分别为3.5、4.0及4.5 cm，5例接受术后全乳外照射治疗，其中2例为首次切缘阳性，组织学分级Ⅲ级，伴腋窝淋巴结转移：1例为浸润性小叶癌；1例脉管内查见癌栓；1例髓样癌，伴腋窝淋巴结转移。

43例中1例发生切口感染，给予抗生素抗感染治疗后，感染控制，切口愈合。所有患者未出现放射区皮肤溃烂。术后皮下积液发生5例，经过连续抽吸后，积液吸收。4例出现放射区域皮肤轻度疼痛，症状2周内白行缓解。所有患者入院期间未发现急性放射性血液系统损伤（RTOG 2～4级）、急性放射性肺部损伤（RTOG 1～5级）或急性放射导致心力衰竭。

随访时间为20～42个月，中位随访时间为29个月，随访率为100%。截止末次随访，所有患者OS、RFS、MFS均为100%。术后半年行患侧乳房保乳美容评分，其中优34例，6例，一般2例，1例美容评分为差。

3讨 论

随着女性乳房健康意识的增强及乳腺疾病普查工作的开展，乳腺癌高分辨率彩超、钼靶及磁共振等影像学检查方法的进步，早期乳腺癌诊断率较前明显提高。通过对乳腺肿瘤生物学行为的深入研究，化疗、内分泌治疗及靶向治疗等综合治疗的日渐重视及患者对治疗方法观念的改变，乳腺癌治疗模式已由之前解剖学为基础的局部根治性手术治疗向全身生物学行为改变为指导思想的综合治疗方向发展，乳腺癌手术治疗也发生重大改变，保乳手术越来越成为乳腺癌患者的重要治疗选择。

保乳术后需要放疗也已达成共识，保乳术后结合全乳切线野和淋巴引流区放疗是目前治疗金标准[1]。传统的乳腺癌全乳体外放疗(external beam ra-diotherapy，EBRT)需在术后的辅助化疗后进行，一般在术后3～6个月的时间内才开始放疗。EBRT普通分割50 Gy/25次需1个月左右的时间，即使是16次的大分割也需20 d左右的时间。较长周期治疗常导致患者治疗依从性降低，且EBRT存在许多缺点，由于不规则的乳房外形，使放射线剂量无法均匀分布在不同的腺体区域，尤其对瘤床周围腺体照射方面。且大剂量放射线可能对如心、肺等造成放射损伤，易导致放射区皮肤产生皮肤色素沉着，影响美观。随着对乳腺癌保乳术后局部复发的深入研究，发现术后局部复发主要发生在瘤床周围，部分乳腺加速放射治疗技术开始尝试替代保乳术后的全乳外照射治疗。包括近距离放射治疗、三维适形调强放射治疗、术中放疗。其中术中放疗是最新的一种技术，可在手术期间同时进行，且不受患者呼吸及体位影响，保证瘤床周围腺体接受放射剂量的准确性。研究发现，应用部分乳腺加速放疗技术补充或代替术后全乳放疗，取得较好效果[2]。

INTRABEAM作为目前国际上最灵巧的移动电子束术中放疗设备，采用低能量(50 kV)射线，其产生生物效应远大于其物理剂量效应，可产生较高的相对生物效应[3]。研究证实其放射源头端球体表面放射剂量为20 Gy时，可产生相当于分割放疗时70 Gy的剂量效应。目前国内关于INTRABEAM术中放疗研究资料较少，其应用的安全性及有效性评价的证据较少，本研究旨在通过分析总结保乳手术同时行INTRABEAM术中放疗43例术后临床资料及短期随访结果，评估INTRABEAM术中放疗在控制肿瘤方面的有效性和安全性。本研究通过短期随访，发现所有患者随访期内OS、RFS、MFS均为100%。该研究短期随访结果与Deneve等4报道相似，早期随访均未发现复发病例。Bitterman和Williams等研究证实早期乳腺癌患者应用术中放疗替代术后全乳放疗仍然在控制局部复发率方面取较好疗效，但其随访时间在3年左右，该结论需更长随访时间证实[5-7]。同时Chang等[8]的一项前瞻性研究发现，早期乳腺癌保乳行INTRABEAM术中放疗，术后加全乳外照射治疗在控制乳腺癌术后局部复发方面优于单纯术后全乳外照射治疗组，虽会导致皮下纤维化的发生率增高。术后并发症方面，除1例发生严重术后切口感染，经抗生素抗感染治疗后康复外，5例发生术后积液，经穿刺治疗后治愈，无其他严重不良并发症发生。并发症研究方面与我们之前研究结果一致[9]。该研究结论与国外团队对INTRA-BEAM术中放疗在早期乳腺癌保乳术后短期并发症研究结果一致[2，10-12]。通过研究早期乳腺癌INTRA-BEAM术中放疗后超声检查瘤腔发现，积液是比较普遍的，但临床有症状的积液并不常见，也不需穿刺，基于此，术后患者应留有相关术后彩超影像学资料，用以排除术后复查对影像学检查影响[13]。在美学效果方面，多数患者取得较好美容效果，与Keshtgar等[14]研究结果一致，其单中心随机对照研究显示，术中放疗组相比术后全乳放疗取得更好的美学效果。术中放疗作为一种新兴技术，尚存在许多争议，如能否在有选择的条件下替代术后全乳放疗及术中放疗剂量问题都需进一步研究，同时术中放疗患者年龄选择存在争议。

本研究初步探讨严格选择合适患者的前提下，对早期乳腺癌患者行保乳手术联合INTRABEAM术中放疗是安全可行的，但目前仍有许多问题需我们进一步研究[5]，包括术中放疗剂量的选择，何种情况下术中放疗可替代术后全乳照射，仍需下一步大样本多中心临床研究。在临床随访方面，需进一步长期随访，证实术中放疗的安全性和可靠性。

参考文献：略

---

来源：选自医学空间战略合作伙伴《中华内分泌外科杂志》，转载请标明出处！

医学空间—医疗科技领域学术社群平台

四大主版块：MS.TV，医学文献，行业资讯，医友圈

,