职业性肺病及其他呼吸道疾病（职业性肺病的分类及其影像学表现）

导语

职业性肺病是指在生产过程中，因接触职业病危害因素产生以呼吸道及肺部损伤为主的疾病。职业性肺病依然是我国严重的职业病，影像学检查在职业性肺病的诊断和监测中起着重要作用，本文介绍了其影像学表现。

分类

目前我国职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病共有19种，包括尘肺病13种 （矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、碳黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺、根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺病），以及其他呼吸系统疾病6种[过敏性肺炎、棉尘病、哮喘、金属及其化合物（锡、铁、锑、钡及其化合物等）粉尘肺沉着病、刺激性化学物所致慢性阻塞性肺疾病、硬金属肺病]。

影像学表现

x线检查是职业暴露初筛的重要选择，但许多研究表明，x线检查较CT的敏感性和特异性更低，尤其是对于早期尘肺的检测。虽然HRCT不是初筛的选择，但当根据患者症状或x线检查诊断困难时，可进行HRCT检查，下表是常见职业性肺病HRCT表现。

表1 职业性肺病的HRCT表现

以上是根据典型的HRCT表现对职业性肺部进行的简要分类概括，为进一步了解其影像学具体表现，下面对部分常见职业性肺病进行了介绍。

石棉相关肺部疾病

与石棉相关的肺实质和胸膜疾病是由吸入石棉纤维引起的。石棉暴露的影像学表现具有较长的潜伏期，以下是其不同潜伏期相关影像学改变的总结（表2）。

表2 与石棉相关的肺实质和胸膜改变的潜伏期

• 胸腔积液

良性胸腔积液是患者既往基础石棉的常见影像学表现，也是最早出现的，大约在初次暴露后约10年内出现，积液通常为渗出性，可能持续存在、消退或随时间推移复发。

• 胸膜斑

胸膜斑块是胸膜增厚或纤维化的边界清楚的局灶区域，通常起自壁层胸膜，通过胸膜外脂肪层与下肋骨和胸膜外软组织分离。典型分布是两侧中、下胸壁和膈上（图1）。

图1石棉暴露时的钙化胸膜斑块。后前位（PA）（A）和侧位（B）胸片显示钙化胸膜斑块（星号、箭头）；骨窗上的冠状（C）和轴向（D）CT显示，双侧胸膜钙化斑块（开放箭头）。

• 弥漫性胸膜增厚（DPT）

DPT常累及肋膈角和肺尖，少有钙化。DPT主要影响脏层胸膜，与胸膜斑相比不太常见，对石棉暴露特异性较低。在CT上，它指胸膜连续增厚，宽超过5 cm，头尾位范围超过8 cm，厚超过3 mm（图2）。

图2石棉相关弥漫性胸膜增厚。PA胸片（A）显示，双肺的侧面出现线状阴影，与钝化的肋膈角相连，并累及超过胸壁长度的一半（黑色箭头）。中下肺均出现多发线状阴影。轴位纵隔窗CT（B）显示双侧胸膜前、侧和后面（白色箭头）弥漫性软组织衰减增厚，尽管纵隔胸膜未受累。肺窗轴位CT（C）显示实质（空心箭头）和胸膜下曲线（箭头），符合石棉相关疾病。

• 肺实质改变

可表现为石棉肺：石棉暴露引起的间质纤维化。纤维化开始于下肺的呼吸性细支气管周围，那里有较多石棉纤维积累。其表现为小点状和分支状胸膜下阴影，这是CT上最早可见的与石棉相关的实质发现。HRCT类似于纤维化的普通型间质性肺炎（UIP）模式，胸膜下和下肺区以网状结构为主，存在体积损失和牵拉性支气管扩张（图3）。晚期可能出现蜂窝样改变（图4）。石棉暴露的其他实质表现包括实质带和胸膜下曲线影（图5），两者在石棉肺中比在肺纤维化的其他原因更常见。

图3石棉沉着病。PA胸片（A）显示双侧胸膜钙化斑块。斑块具有冬青叶形态（星号）。外形上，斑块是线性的（实心箭头）。间质纹理增多，下肺最为明显（空心箭头）。肺窗轴向CT图像（B、C）显示外围网状影、结构变形和牵拉性支气管扩张（实线箭头），与纤维化一致。沿着横膈和后胸膜存在钙化斑块（开放箭头）。

图4石棉沉着病伴蜂窝样改变。PA胸片（A）显示双侧肺间质纹理增多（空心箭头），可见胸膜斑块。肺窗冠状位（B）和轴位（C，E）CT图像显示下肺为主的周围网状影、体积损失、结构变形和牵拉性支气管扩张（箭头关闭），与纤维化一致。存在小面积的蜂窝状改变（弯箭头，E）和散在的肺气肿病灶（B，C）。双侧胸膜钙化斑块（空心箭头）在轴向CT图像上于相应层面的骨窗（D，F）上可见。CT上的实质模式与纤维化的UIP模式一致；但是，存在钙化胸膜斑块使其可诊断为石棉肺。

图5棉肺伴实质带和胸膜下曲线。中下肺（A、C）肺窗的轴向对比增强CT图像显示实质带（白色箭头）和胸膜下曲线（黑色箭头，C）。纵隔窗设置（B，D）的轴向CT图像上可见钙化（白色箭头）胸膜斑块。还存在弥漫性心包增厚、局灶性心包钙化（黑色箭头，B）和造影剂逆流进入肝静脉（D），符合缩窄性心包炎。

过敏性肺炎（HP）

HP也称为外源性过敏性肺泡炎，由吸入有机抗原的免疫介导反应引起。CT结果取决于疾病的慢性程度，分期通常分为急性、亚急性或慢性，也可能存在重叠，出现慢加急性表现。

• 急性期

既往已对抗原致敏的个体，在暴露数小时后开始出现HP急性期，并迅速消退，但在后续暴露时可能复发。HP急性期影像学记录较少，HRCT结果类似肺水肿，伴多灶性磨玻璃样阴影和/或实变。

• 亚急性期

亚急性期，通常在暴露后数天发生，胸片检查结果无特异性，甚至可能为正常。HRCT显示斑片状或弥漫性双侧磨玻璃样阴影和边界不清的磨玻璃小叶中心结节，测量值小于5 mm。分布于双肺，但也可能以中下肺为主。吸气图像上的马赛克衰减与呼气视图上的空气滞留较常见（图6）。

图6主动脉弓（A）和下叶（B）水平吸气时肺窗轴位CT显示肺实质马赛克衰减，伴磨玻璃衰减区和其他相对高亮区。还存在小结节实变病灶、轻度小叶间隔增厚、外周网状影、牵拉性支气管扩张（箭头）和胸膜下囊肿（空心箭头）。相应水平（C、D）的呼气视图显示，过度透亮区的衰减未增加（星号），与空气滞留一致。

• 慢性期

在慢性HP中，主要表现为纤维化、网状混浊伴磨玻璃影、体积损失和支气管血管周围或胸膜下的牵拉性支气管扩张。近40%的慢性HP病例中，磨玻璃区域内存在囊肿。呼气影像上空气滞留也很常见。

慢性铍病

慢性铍病是由于暴露于烟雾、尘埃或气溶胶形式的铍或其盐类而引起的，在遗传易感个体中导致非干酪样肉芽肿性HP，并影响多器官系统。x线显示，大多数有异常发现的患者有小圆形或不规则阴影，典型的呈对称性，累及所有肺区。CT表现包括沿支气管血管束或小叶间隔的小结节，常伴有小叶间隔增厚。还可观察到斑片状磨玻璃影、团块、支气管壁增厚和胸膜不规则。肺门和纵隔淋巴结肿大常见。在疾病晚期，纤维化可表现为外周网状、牵拉性支气管扩张，偶呈蜂窝状改变（图7）。

图7 慢性铍病。主动脉弓（A）和右肺动脉（B）水平的轴位肺窗CT图像显示双侧上肺广泛的淋巴管周围结节、小叶间隔增厚、斑片状磨玻璃样衰减和团状肿块（星号）伴相关体积损失、牵拉性支气管扩张（箭头），和结构变形。软组织窗轴位CT片（C）显示右下气管旁部分钙化淋巴结（白色箭头）和局灶性胸膜增厚和/或积液（黑色箭头）。注意扩张的主肺动脉（弯箭头，B），可能提示肺动脉高压。轴向18F-脱氧葡萄糖（FDG）-PET/CT影像（D）显示这些团状肿块内的FDG活性增加，与慢性铍病变化一致。

硬金属肺病（HMLD）

HMLD属于间质性肺病，钴是其关键病因，曾被称为硬金属尘肺、巨细胞间质性肺炎（GIP） 、碳化钨尘肺、硬金属肺和钴肺等。在HRCT上，HMLD的表现各异，类似结节病、非特异性间质性肺炎（NSIP）或UIP。报告描述了实变区域内的多小叶实变、磨玻璃影、实变影、牵拉性支气管扩张（图8）。也可能出现外周网状结构和外周囊性间隙。

图8 硬金属肺病。PA胸片（A）显示低肺容量伴双侧肺门周围线性阴影和中下肺间质增多。肺窗轴位CT（B、C）显示双肺多灶实变和磨玻璃影。实变区域内可见空气支气管征。俯卧位影像（D）上持续存在的结果有助于排除基底肺不张是混浊的原因。冠状位CT（E）显示中下肺实变，与胸片结果一致。左上肺叶存在其他磨玻璃影，x线检查时不十分清晰可见。

铝尘肺

铝尘肺是长期吸入金属铝粉或氧化铝粉尘引起的一种尘肺。在生产环境和过程中， 长期吸人铝粉或含氧化铝的粉尘， 长时间滞留于体内， 沉积在肺组织导致肺纤维化， 而引起不同程度的肺部弥漫性病变或胸膜改变。胸片可正常或呈非特异性小圆形不规则阴影，上肺或中肺更明显。早期，HRCT可显示上肺为主的小圆形边界不清的小叶中心阴影，大小为3 mm或以下，可类似于矽肺、HP或呼吸性细支气管炎。更晚期HRCT可显示上肺为主的网状和结节样间质性纤维化伴胸膜下疱性肺气肿。与氧化铝相关的肺纤维化存在自发性气胸增加的风险。也有报道纵隔和肺门淋巴结衰减增加。

铁尘肺

铁尘肺又称肺铁末沉着病，是肺巨噬细胞内氧化铁沉积所致，最常见的患者为暴露于金属烟雾的电焊工。胸片可发现中下肺明显的细小结节。HRCT常显示小叶中心性小结节和分支线性结构，以轻微的上肺为主。某些情况下还存在小磨玻璃影，结果可能类似于HP。已有肺气肿报告，但可能为吸烟因素干扰。铁沉着通常与肺纤维化不相关，但在铁与二氧化硅混合，产生含硅氧烷的肺沉着病，可导致肺纤维化。铁积聚可导致肺门和纵隔淋巴结衰减增加（图9）。

图9 铁尘肺。轴位肺窗CT图像（A）上存在无数小叶中心小结节。冠状面MIP图像（C）结节更明显可见。轴位纵膈窗CT图像（B）上可见弥漫性高衰减的肺门和纵膈淋巴结（箭头），这是铁沉积的结果。

职业性哮喘

职业性哮喘是最常见的职业性肺病之一，有数百种报告的原因。X线可能显示过度充气，表现为横膈变平，以及支气管壁增厚。HRCT显示小气道病变，包括呼气成像中的支气管壁增厚、马赛克衰减和空气滞留，较难与非职业性原因区分。

结语

随着新的生产方式和新材料的出现及工作场景变化等原因，职业性肺病的流行、影像学表现和原因可能继续演变，这要求医务工作者及时了解其变化。

参考资料：

1.Walkoff L, Hobbs S. Chest Imaging in the Diagnosis of Occupational Lung Diseases. Clin Chest Med. 2020 Dec;41(4):581-603. doi: 10.1016/j.ccm.2020.08.007.

2.关里,毛丽君,赵金垣,李树强.职业性肺部疾病分类及诊疗原则分析[J].中国工业医学杂志,2019,32(04):330-331.

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